Анализ на лямблии: как сдавать, расшифровка

Анализ на лямблиоз: как и когда сдавать, расшифровка

Опубликовал: Parazitolog в Диагностика 16 февраля, 2019

Анализ на лямблиоз показан при возникновении подозрения на данное заболевание. Лямблиоз распространен в достаточной мере, им могут заразиться как дети, так и взрослые. Анализ обычно проводится методом ИФА. В ходе анализа определяются антитела, которые вырабатываются при заражении данным типом гельминтов.

Что такое лямблии

Лямблии – это не глисты, а микроскопические паразиты класса простейших. Место паразитирования лямблий — верхние отделы тонкой кишки. К слизистой оболочке лямблия прикрепляется передней частью тела, а задний конец свободный.

На одном месте трофозоиты остаются фиксированными непродолжительное время. Они часто открепляются от ворсинок и снова прикрепляются к ним, но уже в другом месте или переходят в свободное состояние. При интенсивной инвазии могут проникать в ткани ворсинок.

Периодически открепляющиеся от слизистой оболочки трофозоиты инцистируются или дегенерируют. Экспериментальными исследованиями на собаках установлено, что через 10-15 дней после заражения основная масса трофозоитов локализуется в тощей кишке и изредка в двенадцатиперстной.

В дальнейшем популяция лямблий перемещается из проксимальных в средние или в средние и дистальные отделы тонкой кишки. Образование цист (инцистирование) в первые 10-15 дней происходит в тощей кишке, редко — в двенадцатиперстной, а в более поздние сроки — в среднем и дистальном отделах тонкой кишки.

Это зависит от численности популяции лямблий, выраженности патологических сдвигов в месте паразитирования и давности инвазионного процесса. Цистовыделение при лямблиозе носит прерывистый характер.

Пути заражения лямблиями

Источником заражения лямблиями являются зараженные этим паразитом люди. В кишечнике зараженных людей, взрослые лямблии покрываются плотной оболочкой и превращаются в так называемые цисты, которые выводятся с калом наружу. Цисты лямблий очень устойчивы к внешним воздействиям и могут длительное время выживать во внешней среде.

Если цисты, попавшие в воду или в пищу будут проглочены здоровым человеком (для заражения достаточно попадания в организм всего 10 цист паразита) – в течение короткого времени они превратятся во взрослых лямблий, которые начнут быстро размножаться.

Паразиты передаются в основном от человека к человеку. Образовавшись в кишечнике зараженного человека, цисты лямблий в кале выводятся наружу. Они устойчивы к внешним воздействиям, способны долгое время уцелеть во внешней среде.

В детских коллективах у ребенка заражение лямблиями возможно через посуду, общие игрушки. Цисты, попавшие в организм человека с пищей или водой, за короткое время превратятся в трофозоиты и станут быстро размножаться.

Что такое лямблиоз

Лямблиоз одно из опасных заразных заболеваний, которое протекает у человека бессимптомно. Вызывается недуг простейшими – лямблиями, движущимися в кишечнике благодаря маленьким жгутикам. Заражение происходит при употреблении содержащей возбудителя воды, при контакте с больным человеком.

Чаще всего заражается лямблиями ребенок, поскольку именно маленькие дети пренебрегают правилами личной гигиены. Но заболевание можно встретить и у взрослых. Врачи особенно настаивают, чтобы при любых расстройствах пищеварения родители не занимались самолечением, а обращались в клинику проводить анализ на лямблиоз у детей.

Особенность лямблиоза в том, что заболевание длительно время может не давать вовсе никаких симптомов, а единичный понос или рвота не воспринимаются человеком как серьезный недуг. Зачастую пациенты их списывают на отравление и лечатся самостоятельно, даже не обращаясь к врачу.

Это убережет ребенка от тяжелых заболеваний, которые провоцируют лямблии в детском организме, особенно при слабом иммунитете. Также анализ на лямблиоз проводят у тех деток, которые без причины теряют в весе.

Чтобы правильно диагностировать болезнь и начать лечение, необходимо обязательно пройти ряд диагностических исследований на лямблиоз. К таким исследованиям относят анализ крови на лямблии.

Симптомы и признаки лямблиоза

Симптомы лямблиоза могут быть очень похожи на симптомы пищевого отравления или некоторых других опасных заболеваний, при которых больной нуждается в срочной медицинской помощи. В подавляющем большинстве случаев, заражение лямблиями не проявляется никакими симптомами, а сама инфекция исчезает без всякого лечения в течение нескольких недель или месяцев.

Первые симптомы лямблиоза могут появиться спустя 1-2 недели после заражения, когда паразиты уже успевают размножиться и нарушить работу кишечника. Лямблии поражают преимущественно тонкий кишечник, в котором происходит переваривание и всасывание пищи.

Основные симптомы и признаки лямблиоза это:

  • не очень частый, но продолжительный понос (диарея) при котором выделяется очень дурно пахнущий стул, прилипающий к унитазу или горшку (признак наличия в кале непереваренных жиров). Понос может продолжаться несколько недель;
  • внезапная температура 38 С и выше, слабость, озноб;
  • острые боли в животе (обычно в области пупка);
  • продолжительная тошнота, периодическая рвота;
  • появление розово-красной зудящей сыпи на коже;
  • снижение веса.

Анализ на лямблиоз – диагностика лямблий

Визуально обнаружить лямблии во время дефекации невозможно ввиду их микроскопических размеров и обитания в верхних отделах кишечника. При попадании в толстую кишку половозрелая особь превращается в цисту и уже в таком виде покидает организм своего хозяина для дальнейшего распространения.

Пройти анализ на лямблиоз необходимо всем детям с недостатком массы тела и задержкой физического развития, посещающим детские коллективы, лицам с поносом неясного происхождения, хроническими патологиями пищеварительной системы, постоянными высыпаниями на теле, частыми обструктивными бронхитами и бронхиальной астмой.

Обязательному обследованию подлежат семьи и их близкие родственники при выявлении лямблий у одного из ее членов. Общедоступным методом обнаружения лямблиоза является исследование свежих каловых масс под микроскопом с предварительным их окрашиванием раствором Люголя.

Особенности жизненного цикла и непродолжительный период существования вегетативных форм в кале предполагают многократные исследования для подтверждения диагноза. Лучше всего материал сдавать 3–7 раз с перерывами в 1 неделю.

Дуоденальное зондирование, когда специальный зонд вводится через рот непосредственно в двенадцатиперстную кишку, с дальнейшим обследованием ее сока и желчи на лямблии, дает 100 % положительный результат при инфицировании. Использование метода ограничено из-за его травматичности и психологической нагрузки, особенно в детском возрасте.

Читайте также:  Реакция Вассермана: что за анализ, как проводится, результаты

Альтернативным и не травмирующим методом выявления лямблиоза является иммунологическое исследование. Оно позволяет обнаружить антигены (специфические элементы) в кале. Иммуноферментный анализ (ИФА) информативен уже на 10 день после заражения.

Самым достоверным методом для подтверждения лямблиоза является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Она способна выявить ДНК паразита в биологических выделениях. Способ активно используется для экспресс-диагностики (стул-тест) глистной инвазии.

Показания к исследованию крови на лямблии

Анализ на лямблиоз выявляет наличие паразитов в организме. Это может быть микроскопическое исследование кала, но цисты (споровая форма, которую приобретают микроорганизмы, когда оказываются в прямой кишке) выявляются не всегда, а лишь в 50-70%.

Симптомы не специфичны, поэтому, чтобы назначить адекватное лечение, врачу необходимо доподлинно знать, чем вызваны проблемы с пищеварением.

Поэтому обычно вкупе с анализом кала назначается серологическое исследование крови на антитела. Доктор назначит этот анализ в том случае, если у него есть подозрения на заболевание.

Клинические проявления заболевания следующие:

  • продолжительная по времени диарея,
  • боли в животе,
  • повышение температуры тела и озноб,
  • высыпания на коже, рвота.

Суть анализа крови на лямблии

Анализ на лямблиоз – это серологическое исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА). Это означает, что высокоточные приборы клинико-диагностической лаборатории будут опознавать в сыворотке крови антитела, которые вырабатываются иммунной системой в ответ на поражение организма этим паразитом. Их можно выявить уже спустя 2 недели после заражения.

При размножении L. intestinalis в кишечнике в большом количестве продуцируется специфический АГ GSA 65. В фекалиях его определяют методом моноклональных AT. Специфические AT класса IgM можно выявлять в сыворотке крови больного методом ИФА уже на 10-14 день от начала инвазии, их наличие в диагностических титрах свидетельствует об остром лямблиозе.

Использование ПЦР для обнаружения ДНК лямблий в биологических субстратах является высоко эффективным методом диагностики, но применяется в основном для проведения научных исследований.

Анализ крови на лямблии

Суть диагностической процедуры ИФА состоит в исследовании венозной крови, в ходе которого можно с большой достоверностью подтвердить или отрицать наличие лямблий в организме. Расшифровка таких анализов с погрешностью составляет всего лишь 1 процент. Суммарные антитела – хороший способ определить текущую или перенесенную инфекцию лямблиями.

Подтверждают предполагаемый диагноз антитела типа М, которые обнаруживаются в крови у пациентов, страдающих лямблиями. Они появляются в организме в ответ на агрессию антигенов. Кровь на лямблии показывает антитела этого типа уже в конце второй недели с момента инфицирования человека. Немного позже анализы на лямблии показывают и другие антитела типа A и G.

Подготовка к анализу на лямблии крови

Анализ на лямблиоз показывает наличие иммуноглобулинов только спустя три недели после заражения. Также выработанные антитела способны сохраняться в крови еще длительный период времени после выздоровления.

Потому серологический тест нельзя назвать стопроцентно точным – скорее его расшифровка и результаты будут носить лишь уточняющий характер. Антибиотики могут существенно повлиять на показатели крови, что приведет к неправильной интерпретации результатов и антитела к антигенам лямблий не определятся.

Несоблюдение правил сдачи и проведения иммунологических исследований может в корне исказить клиническую картину, потому очень важно знать, как подготовиться к анализу крови на лямблии у детей и взрослых.

Правила подготовки к анализу на лямблии в крови:

  • не есть 10 часов до забора крови: как правило, его делают утром натощак;
  • не употреблять спиртное, соки, чай и кофе перед сдачей;
  • предупредить лаборантов о приеме любых лекарственных средств;
  • брать кровь из вены;
  • утром разрешено выпить один средний стакан воды;
  • врачи не рекомендуют употреблять жирную и жареную пищу, соленые и приправленные специями блюда;
  • лучше всего за день перед анализом крови кушать больше свежих овощей.

Анализ крови на антитела IgG или IgM против лямблий

Спустя 1-2 недели после заражения лямблиозом в крови больного могут быть обнаружены антитела типа IgM. Еще через 1-2 недели IgM сменяются антителами типа IgG, которые остаются в крови человека еще в течение длительного времени после выздоровления.

Таким образом, наличие или отсутствие в крови антител против лямблий не может служить надежным индикатором наличия инфекции или эффективности проведенного лечения. Для проведения анализа используется небольшое количество крови, взятой из вены.

Анализ на лямблиоз – расшифровка

В настоящее время, анализ крови на антитела против лямблий не рекомендован в качестве точного метода диагностики ни в России, ни за рубежом.

Нормы и толкование значений титров антител против лямблий варьируют в зависимости от оснащения лаборатории и потому могут быть указаны и расшифрованы только врачами, знакомыми с методами работы лаборатории проводившей анализы.

Если расшифровка содержит IgM-антитела, то человек заразился лямблиозом около полумесяца назад. Если в ней присутствуют IgG-антитела, то болезнь перешла в хроническую стадию, и иммунитет активно борется с ней.

Расшифровка с обоими классами антител свидетельствует об острой форме заболевания. Классы IgM способны сохраняться в крови до нескольких месяцев после лечения, а IgG – до полугода.

Расшифровка ИФА происходит путем сопоставления данных с показателями нормы и позитивными данными. Рассмотрим основные стандарты:

  • если нормы антител повышены (таким считается коэффициент позитивности выше 1,0), то кровь человека будет содержать специфические иммуноглобулины и лаборатория дает положительный результат;
  • если анализ крови на антитела к лямблиям показывает результат менее 0,85, то тест считается отрицательным и факт заражения лямблиями не устанавливается;
  • при значении, попадающем в амплитуду от 0,85 до 1,0, расшифровка не позволяет определить динамику антител. Анализ проводят повторно через две-три недели.

Как сдавать ребенку анализ на лямблиоз в крови

Психологический фактор у детей при ИФА заключается в том, что крайне сложно взять кровь именно из вены – малыш будет кричать и плакать. Чаще всего в подобных ситуациях данное исследование попросту не назначают.

Чтобы исключить повторные исследования, необходимо правильно сдать анализ кала на лямблии у ребенка. Для этого желательно соблюсти все нюансы самой процедуры забора каловых масс, а также вовремя доставить контейнер с ними в лабораторию.

Читайте также:  Кандида альбиканс у мужчин, женщин и детей – пути передачи, норма в анализах, препараты для лечения

Взятый у детей исследовательский материал можно хранить не более 12 часов и то в консервантах. Такие контейнеры со специальными веществами можно попросить в лаборатории.

Анализ на лямблии сдавать ребенку немного сложнее, чем взрослому в силу того, что при заборе крови присутствует психологический фактор и ограничения в еде, а при заборе каловых масс — необходимость испражниться в определенный момент в специальную емкость.

У детей грудного возраста эта проблема стоит еще более остро. Во-первых, собрать исследовательский материал из памперса необходимо крайне аккуратно – так, чтобы в контейнер попали только те каловые массы, которые не соприкасались с подгузником. Во-вторых, необходимо не упустить тот самый момент.

Профилактика лямблий

Важное место в профилактике лямблиоза занимает санитарное просвещение. Оно должно проводиться, в первую очередь, в группах риска, к которым относятся, кроме перечисленных, лица, посещающие эндемичные по паразитарным болезням, в том числе и лямблиозу, территории.

Должно быть обращено внимание туристов на необходимость употребления только качественно термически обработанных пищевых продуктов и кипяченой или профильтрованной воды. Это позволит снизить риск заражения не только лямблиозом, но и другими инфекционными и паразитарными болезнями.

Как выполняется анализ на наличие лямблий

Инфекционные заболевания, вызванные различного рода паразитами, оказывают негативное воздействие на человеческий организм. Лямблиоз не исключение. Своевременное выявление лямблий в крови позволяет быстро приступить к лечению.

Зачастую лямблиоз протекает без ярко выраженных симптомов. Или же их вполне можно принять за проявление других заболеваний, поэтому для постановки правильного диагноза и назначения качественного лечения требуется проведение полноценного анализа на лямблии. Лабораторная диагностика позволяет не только выявить наличие этих паразитов, но и определить срок заболевания.

Диагностика лямблиоза в лабораторных условиях

Анализ на лямблии, что это такое? Лабораторные методы, позволяют точно и с минимальной погрешностью выявить не только наличие паразитов и их цист в организме человека, но получить образцы их ДНК, выявить антигены и антитела.

Как сдавать анализ на лямблии? Чтобы поставить диагноз, необходимо провести забор биоматериалов: крови, кала, желчи. Каждое исследование имеет свои слабые и сильные стороны. Для получения наиболее адекватной картины о состоянии организма и назначения дальнейшего лечения проводится несколько видов диагностики сразу. Каждый из них требует специальной подготовки и качественного сбора биологического материала.

Какие анализы сдают на лямблии?

  • Кал на цисты;
  • ПЦР;
  • Кал на антигены;
  • Иммуноферментное исследование крови;
  • Общий анализ крови;
  • Дуоденальное зондирование.

Анализ кала на цисты

Анализ кала на цисты лямблий, пожалуй, самый простой, поэтому самый распространенный. Но качество проведения анализа кала на лямблии зависит от правильности процедуры сбора биоматериала и правильности его исследования. Данный метод позволяет выявить наличие взрослых лямблий и их цист в каловых массах.

Как сдавать кал на лямблии?

Собирать кал на цисты лямблий следует утром в специальную тару. Брать кал на лямблии следует из нескольких мест, минимум из трех. Если в фекалиях заметны места, отличающиеся по цвету и консистенции от остальной массы, забор вещества следует делать именно оттуда. Такой подход позволяет провести более качественное и полноценное исследование.

После сбора кала его нужно как можно быстрее доставить на обследование в лабораторию, так как выявить живых лямблий можно только в течение 20 минут после процедуры сбора. Потом паразиты погибают и качество диагностики может пострадать. Также следует учитывать, что кал на лямблии хранится не более суток. За это время биоматериал должен быть исследован. Делать это позже – бессмысленно.

Чтобы диагностика была полной, проводить данный анализ следует на протяжении трех дней. После первичной диагностики через десять дней требуется повторная сдача кала по той же схеме.

Если каловые массы слишком плотные, что затрудняет их исследование, рекомендуется прием слабительных средств. Жидкий кал позволяет провести более качественное исследование. Принимать медикаменты нужно вечером, рекомендуются такие препараты, как Сульфат магния и Дюфалак.

Расшифровка результатов

В случае наличия заболевания кал по консистенции будет жидким и неоформленным, цвет может измениться до зеленоватого, при этом в каловых массах будут обнаружены сами паразиты и их цисты. В фекалиях также могут присутствовать лейкоциты, слизь, крахмал. Значительно «подпрыгнут» показатели растительной клетчатки, жирных кислот, мышечного волокна, будет присутствовать нейтральный жир.

Анализ ПЦР

ПЦР кала на лямблии, или полимеразная цепная реакция позволяет обнаружить даже самое незначительное содержание ДНК этих паразитов в организме человека. Данное исследование позволяет обнаружить мельчайшие фрагменты паразитов даже после их гибели.

Достаточно достоверный анализ, его точность достигает 98 %. Позволяет быстро и качественно определить наличие лямблий в организме. При помощи специальных препаратов определяется не наличие самих паразитов в биологическом материале, а их ДНК.

Даже если заболевание находится в начальной стадии или в спящем состоянии и внешне себя никак не проявляет, данный ПЦР выявит возбудителя.

Ввиду столь высокой эффективности данный анализ рекомендуют регулярно проводить людям, находящимся в группе повышенного риска. Например, детям, посещающим детские дошкольные учреждения. Сдавать кал в целях профилактики можно каждые три месяца.

Как собирать кал?

Как правильно сдать кал на лямблии? Чтобы данный анализ отразил действительность без искажений, за несколько дней следует прекратить прием всякого рода слабительных средств. В противном случае они могут повлиять на окраску материала. Использование клизмы для очищения кишечника и сбора кала также запрещено.

Собирать материал нужно в чистую емкость. Количество кала не должно превышать 1/3 от объема тары. Никаких лишних примесей, например, мочи, не допускается. Путем проведения различного рода химических реакций выявляют наличие или отсутствие следов жизнедеятельности лямблий в каловых массах.

Расшифровка результата

Здесь все предельно просто. Положительный результат свидетельствует о том, что в организме присутствуют лямблии. Отрицательный результат говорит об обратном.

Читайте также:  Анализ крови на группу крови и резус фактор: как сдавать, откуда берут, сколько делается

Анализ кала на антигены

При наличии в организме чужеродных клеток, иммунная система начинает активно вырабатывать антитела к ним. Если иммунитет достаточно силен, то заболевание долгое время может никак внешне себя не проявлять.

Как проводится забор кала на анализ?

Сбор биологического материала не требует специальной подготовки организма, диет и приема слабительных препаратов. Особого хранения кала для качественного проведения диагностики также не требуется. Даже через три дня кал будет пригоден для проведения антигенного теста на лямблии.

В кал добавляют антитела лямблий, которые должны «притянуть» к себе антигены паразитов. После чего при помощи специальных реагентов проводят обследование каловых масс на наличие данных связей.

Расшифровка результата

Если результат оказывается положительным – признак того, что в организме присутствуют лямблии. Отрицательная реакция на проведенное исследование не может быть стопроцентной гарантией того, что в организме нет лямблий. Так как данный анализ не в состоянии определить наличие паразитов, если их количество в организме незначительно. Процент погрешности достаточно большой, в 20-30 % случаев наличия инфекции данный тест показывает отрицательный результат.

Иммуноферментное исследование крови

Данный анализ крови на антитела к лямблиям с большой долей вероятности позволяет выявить наличие данного паразита в организме человека. Точность диагностики достигает 97 %. В результате выявляют наличие антител к антигенам паразита. Забор крови на лямблии проводят внутривенно.

Как сдавать анализ крови на лямблии

Правильная подготовка к сдаче анализа крови на антитела к лямблиям позволит своевременно выявить возбудителя и приступить к лечению.

Сдавать кровь нужно натощак. Нельзя принимать пищу позже, чем за 9-11 часов до проведения процедуры забора биоматериала. Для более точной диагностики следует отказаться от курения и приема спиртных напитков.

За три дня до проведения процедуры по забору крови на диагностику следует прекратить прием антибиотиков, в противном случае картина может быть искажена.

Расшифровка анализов крови

При попадании в организм паразитов, начинается активная выработка антител к возбудителю. Данный метод отличается тем, что выявляет наличие этих самых антител. По их типу и количеству можно с достоверностью определить, на какой стадии – начальной, острой или хронической – находится заболевание.

Если в организме наблюдается повышение антител IgM, это говорит о том, что заражение произошло не позже двух недель назад. Лямблиоз находится в начальной стадии заболевания.

После того, как начальная стадия завершилась, происходит активная выработка иммуноглобулинов IgG. Их содержание в крови пациента – явный признак того, что недуг перешел в острую степень течения.

При переходе заболевания хроническую стадию уровень IgG значительно «подскакивает».

Как только заболевание идет на спад, уровень антител начинает снижаться. Следует учитывать тот факт, что данное снижение происходит не слишком быстро. На протяжении двух месяцев, а то и дольше, после гибели всех паразитов, анализ может показывать положительный результат. Это связано с тем, что в организме все еще находятся следы жизнедеятельности лямблий, дающих токсический эффект. Выводиться токсины и яды могут до полугода, поэтому, чтобы получить развернутую картину состояния организма, следует проводить комплексное исследование.

Недостатки

Иммуноферментное исследование крови имеет свои недочеты. Так, данный анализ не позволяет определить, когда именно произошло заражение. Это связано с тем, что антитела начинают вырабатываться не сразу после заражения.

Общий анализ крови

Общий анализ крови не в состоянии отразить всей картины состояния организма. Однако при наличии в организме лямблиоза он покажет некоторые отклонения от нормы в показателях РОЭ и эозинофилов – подвиде лейкоцитов.

Правила подготовки к сдаче анализа

Сдача крови проводится натощак, последний прием пищи должен быть не позже, чем за 9-11 часов до сдачи крови.

Следует убедиться, что пациент не болеет простудными заболеваниями. В противном случае результат можно прочесть неверно, так при простуде показатель РОЭ повышается.

За неделю до проведения процедуры следует отказаться от приема противопаразитарных препаратов

Расшифровка результатов

При наличии в организме лямблий результаты анализа покажут отхождения от нормы.

Диагностика крови обязательно выявит увеличение эозинофилов, такое явление закономерно в результате заражения паразитами. Следует принимать во внимание, что данные клетки активно вырабатываются и при наличии аллергии. В среднем нормальное содержание эозинофилов для взрослого человека равно 0,5-5%. При наличии лямблий показатель может «подскочить» на 20 %.

РОЭ – повышение данного показателя указывает на то, что в организме идет воспалительный процесс, это вполне может быть лямблиоз. Нормальный уровень РОЭ разнится в зависимости от пола и возраста пациента. Так у женщин этот показатель несколько выше, в возрасте до 60 лет РОЭ может колебаться от 5-15 мм/ч, в то время как для мужчины в этом же возрасте нормой будет от 3-10 мм/ч.

Дуоденальное зондирование

Подобным методом исследования пользуются теперь крайне редко, только в случае острой необходимости. Поводом для проведения данного исследования может стать лямблиозный холецистит. Суть исследования сводится к тому, что пациенту через гортань в пищевод вводится зонд, при помощи которого получают биоматериал – желчь.

Проведение исследования

Через рот вводят зонд, который через пищевод доводят до желудка, а после вводят в двенадцатиперстную кишку, где берут на пробу бледно-желтое вещество. После этого в желудок вводят магнезию. Когда желчные протоки начинают выделять светлую желчь, ее также берут на пробу для дальнейшего исследования. Третью порцию желчи берут уже непосредственно из секрета желчного пузыря.

Расшифровка результатов

Данное исследование позволяет выявить в организме как взрослых паразитов, так и их яйца.

Противопоказания

Зондирование можно проводить не каждому пациенту. Вескими противопоказаниями для этого исследования будут астма, гипертонический кризис, желтуха, обострение язвенных заболеваний и вызванные ими кровотечения. Недопустимо зондирование во время беременности, кормления грудью, желчнокаменной болезни, при нарушениях психики.

Ссылка на основную публикацию